Аппарат сузуки при переломах пальцев схема
Устройство относится к области медицины, в частности, к травматологии и хирургии кисти, когда при различных ситуациях требуется фиксация или остеосинтез трубчатой кости. При этом силу каких-либо обстоятельств хирург в качестве фиксации предпочитает наружную фиксацию, или не имеет возможности или оборудования для погружного остеосинтеза. Техническим результатом является облегчение конструкции моноплоскостного АВФ при сохранении жесткости, достаточной для фиксации короткой трубчатой кости; уменьшение вероятности смещения и минимизация неудобств в использовании устройства, как для пациента, так и для хирурга, за счет малого веса конструкции; уменьшение габаритов конструкции позволяет наложить ее на меньшие (дистальные) кости. Результат достигается за счет того, что устройство состоит из двух минификсаторов, состоящих из болта, который на конце резьбовой части имеет пропил в канал, причем, начиная с середины пропила, канал болта сужается, гаек М5 и уменьшенных шайб, две из которых имеют специальные желобоватые насечки (пазы), выполненные с возможностью жесткого крепления чрескостных спиц, а в качестве безрезьбового несущего стержня могут быть использованы спица Киршнера или спица Илизарова. В качестве чрескостных элементов используются спицы Киршнера. Наиболее подходящие кости для фиксации таким образом, по нашему мнению, это — фаланги пальцев, особенно средние фаланги, имеющие узкий костномозговой канал, не позволяющий установить интрамедуллярно пару спиц.
Полезная модель относится к области медицины, в частности, к травматологии, а именно к хирургии кисти и может быть использована для фиксации коротких трубчатых костей кисти, при переломах, остеотомиях, после удаления костной опухоли с оставшимся дефицитом костной массы. Возможны ситуации, когда хирург в качестве фиксации предпочитает наружную фиксацию, так как не имеет возможности или оборудования для погружного остеосинтеза. Например, при открытых и инфицированных переломах и других клинических ситуациях, когда есть противопоказания к выполнению накостного остеосинтеза (пластиной и винтами) или интрамедуллярного остеосинтеза (стержнями или спицами) (1, 2). Так же показанием к использованию внешней фиксации может быть наличие оскольчатых или внутрисуставных переломов, требующих использования методов дистракции при лечении.
В качестве вариантов внешней фиксации можно применить следующие: различные модификации динамической тракции (динамического вытяжения) — конструкции из спиц Киршнера. Данные методики позволяют задать удовлетворительную дистракцию, при этом имеют небольшой вес и размер, что делает их удобными для пациентов. Недостатком данных методик является недостаточная стабильность, что требует более внимательного контроля врача, иногда и дополнительной фиксации гипсом (3).
Существует множество методик с применением аппаратов внешней фиксации. Используют два основных типа аппаратов: стержневые, моноплоскостные аппараты и аппараты, состоящие из модулей колец или полуколец (по типу аппарата Илизарова). Все они обладают достаточной стабильностью. Аппараты из полуколец дают возможность устанавливать дистракцию, при этом корригируя ее плоскость во времени (4). Однако, данные аппараты субъективно весьма неудобны для пациентов, так как слишком громоздки для дистальных сегментов. Их применение на фалангах пальцев пациентов беспокоит их значительный вес и давление конструкции на мягкие ткани соседних пальцев (5, 6).
Существуют методики с применением скелетного вытяжения, однако в клинической практике они используются весьма редко, так как по всем параметрам проигрывают вышеперечисленным методам. Применительно к фиксации костей кисти данная методика доставляет наибольшие неудобства пациентам, при этом, не обладая достаточной стабильностью
Таким образом, в случаях, не требующих изменения плоскости дистракции (этапной коррекции), методом выбора являются моноплоскостные аппараты внешней фиксации (АВФ) (3) (фиг.1, 3, 5, 6). Однако, учитывая, что АВФ всегда, в той или иной степени, доставляют субъективные неудобства для пациентов, сохраняется необходимость дальнейшего совершенствования данного типа аппаратов с целью повышения их субъективного удобства.
Наиболее близким устройством по технической сущности и функциональному назначению изобретения явился моноплоскостной АВФ производства Курганского НИИТО (7) (фиг.7, 8, 9). Недостатком данного устройства, по нашему мнению, является излишний вес и размеры конструкции.
Техническим результатом является облегчение конструкции моноплоскостного АВФ при сохранении жесткости, достаточной для фиксации короткой трубчатой кости; уменьшение вероятности смещения и минимизация неудобств в использовании устройства, как для пациента, так и для хирурга, за счет малого веса конструкции; уменьшение габаритов конструкции позволяет наложить ее на меньшие (дистальные) кости.
Результат достигается за счет того, что устройство состоит из двух минификсаторов, состоящих из болта, который на конце резьбовой части имеет пропил в канал. Зазор пропила меньше, чем диаметр несущего стержня. Причем, начиная с середины пропила, канал болта сужается до диаметра меньшего, чем диаметр несущего стержня, гаек М5 и уменьшенных шайб, две из которых имеют специальные желобоватые насечки (пазы), выполненные с возможностью жесткого крепления чрескостных спиц, а в качестве безрезьбового несущего стержня могут быть использованы спица Киршнера или спица Илизарова. В качестве чрескостных элементов используются спицы Киршнера.
Фигуры 1-9 примеры других аппаратов внешней фиксации для костей кисти:
Фигура 2 — АВФ Андрусона — Голобородько (вид на кисти)
Фигура 3 — АВФ Андрусона — Голобородько
Фигура 4 — пример компоновки АВФ для перелома основания средней фаланги.
Фигура 7 — моноплоскостной АВФ Курганского НИИ в собранном виде
Фигура 8 — схема наложения АФВ Курганского НИИ при переломе фаланги
Фигура 9 — схема компоновки минификсатора Курганского НИИ на несущем стержне.
Фигура 10 — общий вид аппарата для наружной фиксации пястных костей и фаланг пальцев кисти: 1 — минификсатор, 2 — чрескостные элементы, 3 — несущий стержень, 4 — болт минификсатора, 5 — гайка для блокирования минификсатора на несущем стержне, 6 — гайка прижимающая шайбы, 7 — шайбы с насечками, 8 — промежуточная шайба.
Фигура 11 — схема болта для минификсатора аппарата для наружной фиксации пястных костей и фаланг пальцев кисти: 4 — болт минификсатора, 9 — канал в болте, 10 — конусообразное сужение канала болта, 11 -продольный щелевой пропил, 12 — желобоватая насечка на болте, 13 — шестигранная часть болта, 14 — резьбовая часть болта.
Фигура 12 — схема минификсатора аппарата для наружной фиксации пястных костей и фаланг пальцев кисти на несущем стержне: 3 — несущий стержень, 4 — болт минификсатора, 5 — гайка для блокирования минификсатора на несущем стержне, 6 — гайка, прижимающая шайбы, 7 — шайбы с насечками, 8 — промежуточная шайба, 10 — конусообразное сужение канала болта, 11 — продольный щелевой пропил, 15 — желобоватые насечки в шайбах,
Предлагаемая конструкция выполнена из инертного металла, например, нержавеющей стали, и состоит из двух минификсаторов 1 закрепленных на безрезьбовом несущем стержне 3 посредством гайки 5 и специально выполненной конструкции болта (продольного щелевого пропила 11 в канал болта на конце резьбовой части 14 и, начиная с середины пропила, сужения 10 канала болта), удерживающих чрескостные элементы 2.
Минификсатор 1 состоит из болта 4 с диаметром резьбы М5, двух гаек 5, 6 диаметром резьбы М5, двух шайб 7, (внутренним диаметром соответствующих диаметру ножки болта 4), с желобоватыми насечками (пазами для жесткого крепления спиц 2) 15 глубиной достаточной для укладки спиц, проходящими по касательной к внутреннему диаметру, аналогично устройству Курганского НИИ (Фиг.9), одной промежуточной шайбы 8, внутренним диаметром соответствующей диаметру ножки болта М5, но без насечек.
В качестве чрескостных элементов 2 могут быть использованы спицы Киршнера (три спицы для каждого минификсатора).
В качестве несущего стержня 3 может быть использована спица Киршнера, обладающая достаточной прочностью для удержания коротких трубчатых костей, что подтверждается ее состоятельностью при интрамедуллярном остеосинтезе. При необходимости большей прочности (например на пястных или плюсневых костях), может быть использована спица Илизарова, то есть спица с большим диаметром. Тогда это потребует применения минификсатора с более широким каналом в болте минификсатора.
Болт минификсатора выполнен следующим образом (фиг.11):
По центру болта есть продольное отверстие — канал 9, внутренним диаметром соответствующий диаметру несущего стержня, например, спице Киршнера или спице Илизарова. Канал начинается от шестигранной части болта 13, а на конце резьбовой части 14 выполнен продольный щелевой пропил 11 в канал болта вдоль оси болта. Зазор пропила имеет размер меньший, чем диаметр несущего стержня. Длиной приблизительно в две высоты гайки М5. Начиная с середины продольного щелевого пропила 11, канал конусообразно сужается 10 до диаметра меньшего, чем диаметр несущего стержня. На шестигранной части 13 болта на внутренней стороне (со стороны резьбы) выполнена желобоватая насечка 12 (паз для фиксации спицы Киршнера), проходящая по касательной по отношению к резьбовой части болта.
Проводят чрескостные элементы: по 3 спицы в каждый отломок. Спицы, расположенные в одном отломке, должны располагаться под углом друг к другу.
Репозицию выполняют обычным для каждой локализации способом.
Преимуществом для пациента данного устройства является его легкость и удобство, а для хирурга — техника монтажа и операции.
Данное устройство подходит для фиксации коротких трубчатых костей кисти: пястных костей (в том числе первой пястной кости), и фаланг пальцев (кроме ногтевых фаланг). Наиболее подходящие кости для фиксации таким образом, по нашему мнению, это средние фаланги, имеющие малые размеры и узкий костномозговой канал, создающие технические трудности наложения других АВФ и не позволяющие установить интрамедуллярно пару спиц.
Достаточность жесткости несущего стержня в виде спицы Киршнера или спицы Илизарова подтверждается тем фактом, что при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза пястной кости или фаланг пальцев спицей Киршнера, (при этом она испытывает аналогичную нагрузку) отмечается консолидация, а в нашей клинической практике и доступной литературе мы не отмечали случаев деформации или разрушения спиц.
Клинический пример: для уточнения состоятельности аппарата, данный АВФ был наложен в экспериментальной лаборатории на плечевую кость кролика после выполнения остеотомии. Для эксперимента был использован кролик породы Шиншилла, самец 2,5 кг, задействованный в экспериментальной работе по изучению репаративного остеогенеза, которому в ходе эксперимента потребовалась фиксация остеотомированной кости, при этом зона перелома не должна была затрагиваться фиксаторами, чтобы не влиять на гистологическую картину. Операция проводилась в соответствии с правилами гуманного отношения с животными.
Под внутривенным наркозом после остеотомии были проведены по 3 спицы в отломки и зажаты в минификсаторы. Проведена репозиция и закрепление минификсаторов на спице Киршнера. При клинической пробе достигнута стабильная фиксация кости: при пассивных движениях конечностью кролика — подвижности между отломками не наблюдалось. Сращение проходило в нормальные сроки: по данным гистологического исследования к трем неделям отмечено наличие костной мозоли.
Список использованной литературы
1. Аппарат для наружной фиксации пястных костей и фаланг пальцев кисти, состоящий из несущего стержня и двух минификсаторов, отличающийся тем, что болт минификсатора на конце резьбовой части имеет пропил в канал, причем, начиная с середины пропила, канал болта сужается, а несущий стержень выполнен безрезьбовым.
2. Аппарат по п.1, отличающийся тем, что в качестве безрезьбового несущего стержня могут быть использованы спица Киршнера или спица Илизарова.
Внутри- и чрезкостная иммобилизация металлическими спицами (внутреннее шинирование кисти)
Гроус в Англии в 1918 году применял фиксацию костей по этому методу. Широкое распространение данного метода фиксации связано с именем Кюнтшера.
Применение тонких металлических спиц Киршнера в хирургии кисти при восстановительных операциях, а также при артродезах введено Буннеллом. Псзже, в 1943 году, Беркман и Майлс предложили фиксацию при косых переломах костей запястья с помощью металлических спиц Кюнтшера, проведенных через головки пястных костей, — это и есть чрезкостная поперечная фиксация.
Тонкие спицы Киршнера с различной формой острия, применяемые Штрели
Кемпбелл и Раш в 1949 году сообщали о новом методе иммобилизации — об эндомедуллярном способе, при котором фиксация достигается проведением спиц через основания пястных костей. В 1951 году эта техника была упрощена Марино-Цукко таким образом, что он вводил спицу в кость со стороны дистального фрагмента (у радиального края головки) сломанной пястной кости. Целесообразность этого метода доказана Саал на большом клиническом материале.
За последние годы методы чрезкостной проволочной фиксации получили широкое распространение. Успех метода заключается в установлении правильных показаний и в хорошей технике. Эта методика является щадящей, доступной и приводит к хорошим результатам. Применяемые при этом металлические спицы имеют различную ширину (0,2—2,5 мм) и разнообразную форму острия. Для достижения стабильной фиксации часто против комплексно действующих сил различного направления нередко применяется несколько спиц или же две перекрещивающиеся.
Они, по возможности, должны идти поперечно к направлению главных силовых линий. Фиксация спицами является чрезвычайно эффективным методом при лечении переломов костей кисти, небольших по размеру, покрытых тонким слоем мягкой ткани, благодаря чему костные отломки легко прощупываются при репозиции. Репозиция отломков костей кисти осуществляется сравнительно легко ввиду отсутствия значительной мышечной тяги на кисти. Большим преимуществом внутри- и чрезкостной фиксации является то, что при этом все суставы кисти остаются свободными. В период лечения этими методами возможно пользование кистью даже во время иммобилизации, что является весьма благоприятным для последующего восстановления функции кисти, учитывая наклонность к ригидности мелких суставов кисти.
Техника внутри- и чрезкостной фиксации проста. Необходимая длина спицы измеряется на рентгенограмме или на кисти. Для введения спицы может быть использовано ручное сверло. На коже производится только небольшой разрез; мягкие ткани оттягиваются с помощью крючков. Спица вводится медленно, во избежание нагревания и связанного с ним нарушения срастания кости. Для перфорации кортикального слоя кости целесообразно применять спицу с ланцетовидным концом.
Для легкого последующего удаления спицы она не должна быть очень короткой, но и не очень длинной, что ведет к развитию реактивных процессов, к перфорации кожи и нередко к ее нагноению. Продолжительность фиксации спицей составляет в среднем 4—8 недель; по истечении этого срока спица удаляется в амбулаторных условиях, что осуществляется лишь через небольшой кожный разрез.
Внутри- и чрезкостная фиксация при помощи спиц Киршнера применяется в хирургии кисти чрезвычайно часто: при переломах пястных костей и фаланг пальцев, при переломе-вывихе Беннета, для фиксации при артродезе, при транспозиционных пластических операциях, при восстановительных операциях, при остеосинтезах, а также при лечении подкожного разрыва сухожилия разгибателя. В последнем случае она служит для поддержания положения переразгибания ногтевой фаланги. После остеотомии костей кисти иммобилизация описанным методом тоже может дать хорошие результаты.
Художник 30 лет. Деформация кисти через два года после огнестрельного ранения мешала в работе. Средний палец был укорочен и согнут в основном суставе (А, Б, В1).
После остеотомии основной фаланги большого пальца для удержания его в правильном положении производилась внутрикостная фиксация (В2).
Для улучшения функции среднего и безымянного пальцев произведена капсулотомия, удаление рубцов и пластика сухожилий. Состояние после операции показано на рис. Г и Д.
При таком состоянии кисти больной мог продолжать свою прежнюю работу
Штрели сообщает о 487 случаях фиксации методом металлических спиц после операций на кисти. Весьма целесообразна иммобилизация методом перекрестных спиц при переломах фаланг пальцев. При переломах костей кисти и пальцев Саал применяет всегда метод фиксации спицами. При лечении 36 случаев переломов костей кисти этим методом Клайфорд получил осложнение всего лишь у одного больного, а именно, воспаление над концом гвоздя.
Бёлер, Пратт, Кескеллс и другие описывают случаи фиксации двумя перекрещенными спицами при подкожном разрыве сухожилия разгибателя в области концевой фаланги. Авторы отмечают, что при этом способе фиксации легко обеспечить положение переразгибания. Ими же получены хорошие результаты при применении метода для лечения свежих переломов. Шинк, при изолированном разрыве сухожилия глубокого сгибателя в основном суставе пальца, в дополнение к тенодезу производит артродез с помощью временной фиксации спицами.
Данный способ фиксации, наряду с преимуществами, обладает и некоторыми недостатками, на которые указывал Фюши. Кости кисти, как правило, хорошо переносят этот способ иммобилизации, однако металлическая спица все же является инородным материалом, и, как показывает опыт Фюши, пястные кости относительно хуже остальных костей реагируют на остеосинтез эндомедуллярного типа.
По данным Фюши, среди 28 больных с переломами пястных костей, у которых репозиция проводилась оперативным путем, а иммобилизация методом фиксации спицами, у 4-х больных отмечалась вазомоторная реакция, напоминающая синдром Зудека, а у трёх больных наступило ограничение сгибания. Тут же следует отметить, что результаты во многом зависят от техники хирурга.
После застарелого повреждения сухожилия сгибателя мизинца у мужчины средних лет произведен артродез II межфалангового сустава под углом в 30° с помощью временной проволочной фиксации.
Состояние пальца оказалось настолько удовлетворительным, что больной начал работать до удаления проволоки, и, вместо удаления ее через шесть недель, она была удалена только через 4 года.
На рентгеновском снимке видно, что между средней и концевой фалангой образовался хорошо выраженный костный анкилоз.
Проксимальный конец проволоки искривлен, что является следствием рано начатой работы.
Удаление проволоки в этом случае, разумеется, осуществлять с проксимального конца. Этот случай лишний раз подчеркивает необходимость рентгенограммы перед удалением любой проволоки или спицы.
Внутри- или чрезкостная фиксация проведена нами у 37 больных. А именно:
а) при разрыве сухожилия разгибателя в пределах концевой фаланги в 5 случаях
б) при артродезе в 11 случаях
в) при ротационной остеотомии в 4 случаях
г) при артродезе седловидного сустава в положении противопоставления большого пальца в 3 случаях
д) при различных переломах в 9 случаях
е) при восстановительном остеосинтезе в 5 случаях
Итого: в 37 случаях
По нашему опыту, метод фиксации спицами приводит к хорошим функциональным результатам. Однако следует отметить, что применение его допустимо при наличии соответствующих показаний и при достаточном навыке хирурга. В наших случаях ни разу не наступило нагноение, однако у двух больных наблюдалось искривление введенной спицы и у одного больного спица сломалась. На основании собственного опыта мы пришли к выводу, что стабильная фиксация, избежание искривления и перелома спиц могут быть достигнуты при применении двух перекрещивающихся спиц.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Техника операции остеосинтеза спицей дистального перелома лучевой кости
а) Показания для операции остеосинтеза спицами дистального перелома лучевой кости:
— Плановые: разгибательный перелом с дорсальным раздроблением и нестабильные одно — и двухфрагментные переломы, поддающиеся закрытой репозиции.
— Противопоказания: оскольчатые переломы, открытые переломы с повреждением мягких тканей, сгибательные переломы.
— Альтернативные операции: внешняя фиксация, фиксация пластиной, трансплантат из губчатой кости.
б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: анатомическая репозиция путем тяги и противотяги в вертикальном направлении.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Повреждение сосудов и нервов
— Инфекция
— Смещение
— Рефлекторная симпатическая дистрофия
— Сниженная амплитуда движений
— Удаление фиксаторов
г) Обезболивание. Местное обезболивание (+ анестетик в гематому).
д) Положение пациента. Лежа на спине, подлокотник, электронно-оптический усилитель изображения.
е) Оперативный доступ. Над шиловидным отростком лучевой кости.
ж) Этапы операции:
— Репозиция
— Анатомия
— Установка спиц Киршнера
— Чрескостный остеосинтез
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Критерии неустойчивости дистальных переломов лучевой кости: раздробление метафиза, смещение в лучелоктевом соединении, вывих локтевой кости, перелом дистального отдела лучевой кости.
— Предупреждение: избегайте интенсивных и повторных репозиционных действий: рефлекторная симпатическая дистрофия (синдром Зудека).
и) Меры при специфических осложнениях. Утрата репозиции после фиксации спицами Киршнера: внешний фиксатор или фиксация пластиной.
к) Послеоперационный уход после операции остеосинтеза спицами дистального перелома лучевой кости:
— Медицинский уход: иммобилизация в гипсовой повязке ниже локтя. Рентгенография сразу после операции и через 2 и 4 недели. Удаление спиц Киршнера через 5-6 недель.
— Физиотерапия: предлагается после удаления спиц Киршнера.
— Период нетрудоспособности: 3-6 недель, в зависимости от рода деятельности и стороны повреждения.
л) Этапы и техника операции остеосинтеза спицами дистального перелома лучевой кости:
1. Репозиция
2. Анатомия
3. Установка спиц Киршнера
4. Чрескостный остеосинтез
1. Репозиция. Репозиция достигается обычным образом путем продольного вытяжения за большой палец. Противотяга обеспечивается жестко фиксируемой вокруг плеча петлей. Репозиция может быть проведена под обезболиванием после введения анестетика в гематому.
Если перелом имеет переразгибание, то в качестве точки опоры для ладони должна использоваться рука ассистента или твердый край стола. Чтобы восстановить поверхность сустава, запястье должно быть сильно согнуто. Локтевой наклон поверхности лучевого сустава обеспечивается сильным вытяжением за большой палец. После правильного вправления перелома, подтвержденного рентгенологически, можно выполнить фиксацию спицами Киршнера.
2. Анатомия. Чтобы избежать повреждения сухожилий и сосудов, важно знать анатомию дорсальной поверхности предплечья. Необходимо предотвратить повреждение длинного разгибателя пальцев и лучевого сгибателя запястья. Между ними лежит легко пальпируемый шиловидный отросток лучевой кости.
1 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 2 — лучевая артерия; 3 — приводящая мышца большого пальца кисти; 4 — короткий разгибатель пальцев; 5 — длинный разгибатель пальцев; 6 — лучевой сгибатель запястья; 7 -длинный лучевой разгибатель запястья.
3. Установка спиц Киршнера. Немного дистальнее хорошо пальпируемого шиловидного отростка лучевой кости выполняется разрез кожи, и под рентгенологическим контролем проводится 2-мм спица Киршнера (а). Спицы Киршнера вводятся чрескожно от лучевого шиловидного отростка косо в локтевом и проксимальном направлении, пока они не пройдут через обращенный в локтевую сторону кортикальный слой лучевой кости.
Спицы Киршнера просверливаются под острым углом друг к другу (б). Они должны пересечь место перелома перпендикулярно, в переднезадней проекции, и твердо зафиксировать обращенный в локтевую сторону кортикальный слой лучевой кости. После обрезания концов спиц Киршнера они погружаются в толщу тканей и перелом дополнительно иммобилизируется дорсальной гипсовой лонгетой. Кожные швы требуются только тогда, когда был выполнен длинный разрез.
4. Чрескостный остеосинтез. При мелкооскольчатых переломах дистальной части лучевой кости часто невозможно вылечить перелом непосредственно открытой репозицией и внутренней фиксацией. В этой ситуации лучше иммобилизировать лучевую кость, используя внешний чрескостный фиксатор.
С этой целью в проксимальную часть лучевой кости и во вторую пястную кость вворачивается по два винта Шанца. Затем дистальная часть лучевой кости может быть фиксирована плоским или V-образным фиксатором.
Видео урок нормальной анатомии лучевой кости
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Лечение закрытых переломов фаланг пальцев кисти
На основании анализа 2147 случаев закрытых переломов Е. В. Усольцева установила, что множественные переломы пальцев встречаются в 29,3% случаев. Переломы пальцев левой кисти более часты, чем правой. Повреждения указательного пальца составляют 30%, они являются наиболее частыми. Затем следует средний (22,9%), затем большой палец (19,1%), мизинец (18,3%) и, наконец, безымянный палец (13,7%).
Частота переломов концевой фаланги 47%, основной — 31,2%, средней — 8,6%, а частота переломов пястных костей 13,2%. Виды переломов костей кисти представлены на рисунке.
Правила лечения переломов костей кисти такие же, как при любых других переломах, то есть репозиция, иммобилизация и функциональная терапия. Тонкая структура кисти весьма неблагоприятно реагирует на изменения, связанные с повреждениями и иммобилизацией, а также на остаточные костные деформации. Укорочения, перекручивания, смещения, остающиеся после сращения переломов, нарушают не только функцию поврежденного пальца, но всей кисти в целом.
При репозиции и иммобилизации кисти следует принимать во внимание, что соответственно оси кисти движется лишь средний палец, а остальные пальцы при сгибании направлены к ладьевидной кости.
Необходимо принимать во внимание, что способность регенерации костей кисти различна и зависит от локализации перелома. Эпифизы губчатого строения срастаются быстрее (3—5 недель), чем плохо васкуляризированные диафизы кортикального строения (10—14 недель). На схеме Моберга показаны сроки иммобилизации, необходимые для сращения отломков (Особенно бросается в глаза большой срок сращения диафиза II фаланги.
При продолжительной иммобилизации необходимым условием является фиксация конечности в функционально выгодном положении и создание возможности для движений неповрежденных отделов кисти. Иначе функциональное состояние кисти во время лечения ухудшается.
Переломы концевых фаланг обычно заживают без осложнений. Если имеет место перелом участка (раланги, на которой располагается ноготь, то для иммобилизации следует наложить алюминиевую или гипсовую шину на ладонную поверхность двух дистальных фаланг. Эти переломы часто сопровождаются подногтевои гематомой, которая чрезвычайно болезненна и легко нагнаивается. Поэтому гематому следует удалить путем просверления ногтя или поднятия небольшого его участка. Трепанацию следует проводить в асептических условиях.
Ногтевой отросток, как правило, претерпевает переломы в связи с открытыми повреждениями. Он вместе с ногтем и участком мякоти пальца вывихивается в сторону ладони. Репозиция кости, ногтя и мякоти пальца производится одновременно. Ноготь фиксируется одним или двумя швами, — это является наилучшим шинированием для сломанного участка фаланги.
Оскольчатые переломы тела и основания концевой фаланги часто фиксируются тонкой костной спицей Киршнера, без шинирования, так как только таким способом обеспечиваются достаточная фиксация сломанной кости и наиболее короткий срок иммобилизации.
При ротационном смещении линии ногтевых пластинок располагаются непараллельно по сравнению с ногтевыми пластинками пальцев неповрежденной руки
На средних и основных фалангах различаются: трещины, эпифизеолиз и полные переломы.
Локализация перелома может быть:
а) на головке,
б) на диафизе и
в) на основании.
Алюминиевая шина (1), применяемая при лечении переломов основной фаланги консервативным методом по Изелену, предварительно шина моделируется по соответствующему пальцу здоровой кисти.
Верхушка изгиба шины должна соответствовать месту перелома (2), так как репозиция осуществляется при фиксации пальца на шине. Основной сустав сгибается до 120°, средний — до 90°.
Ось концевой фаланги должна идти параллельно пястной кости
б) Линия перелома диафиза может быть поперечной, косой, продолговатой и множественной. При переломе средней фаланги ввиду смещения отломков образуется угол, открытый к тылу и очень редко в ладонную сторону (в случае локализации линии перелома проксимально от прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя). При переломе основной фаланги образуется угол, открытый также к тылу, так как дорзальный апоневроз, ввиду действия общего разгибателя пальцев червеобразных и межкостных мышц, напрягается.
Репозиция переломов диафиза не представляет трудностей, тем не менее удержание отломков в репонированном положении не легко, особенно при наличии поперечных переломов.
Вытяжение не должно продолжаться более трех недель. После снятия его для предупреждения смещения отломков накладывается лишь защитная шина. При методе Буннелла применяется чрезмякотное, а по Мобергу — чрезкостное вытяжение. Мы считаем эти два метода неправильными. Вытяжение при помощи резинового жгута трудно регулировать, иногда оно чрезмерно сильное, а в других случаях легко ослабляется. При этом способе необходим постоянный рентгеновский контроль. Метод опасен возможностью возникновения инфекции и некроза кожи. Тяга, оказываемая на палец при лечении вытяжением, служит не для репозиции отломков, а только для фиксации репонированных ручным способом костей.
а — схема смещений отломков, наступающих при переломах средней фаланги
б — схема смещений отломков, наступающих при переломах основной фаланги
в — смещение отломков под углом в средней трети основной фаланги указательного пальца, возникшее вследствие недостаточно продолжительной иммобилизации. Отломки образуют угол в 45°, открытый к тылу. Перелом десятинедельной давности, однако образование мозоли выражено слабо
г — перелом основной фаланги, отломки срослись под углом, открытым к тылу, вследствие недостаточной иммобилизации. Произведено: остеотомия и внутрикостная фиксация с помощью спицы Киршнера, после чего ось основной фаланги выравнена
Если фиксация не достигается путем наложения липкопластырной повязки или вытяжением, то мы прибегаем к способу чрез- или внутрикостной фиксации при помощи спиц Киршнера, но ни в коем случае не считаем допустимым применение чрезмякотного вытяжения. Чрезкостная проволочная фиксация имеет свои преимущества даже при наличии открытых переломов. Мы сочетали ее с введением антибиотиков, в результате чего ни разу не наблюдали инфекционных осложнений. Верден предлагает применение околокостной фиксации при помощи спицы. После ручной репонации тонкая спица Киршнера вводится между сухожилием разгибателя и кортикальным слоем кости, что препятствует смещению отломков под углом или в сторону.
Чрезвычайно важно, чтобы сращение переломов средних и основных фаланг произошло без остаточных деформаций, так как любая костная деформация нарушает функцию сухожилий пальцев. Кроме того, влагалища сухожилий сгибателей проходят в ладонной борозде этих костей и любая мозоль или неровность препятствует скольжению сгибателей. При наличии оскольчатых, а тем более внутрисуставных переломов надежда на полное восстановление без ограничения движения является весьма слабой.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Потери общественно полезного труда, вызванные повреждениями костей, в масштабах страны (даже при очень приблизительном подсчете) выражаются в колоссальных цифрах – многих десятках миллионов рабочих дней. И если специалисты смогли хотя бы на треть ускорить процессы сращения костей, они принесли бы людям и обществу огромную пользу. По статистике в настоящее время только в одном городе Пензе ежегодно в больницы обращаются в среднем около 50 000 тыс. травматологических больных с различными видами травм. Из них около 60 % травмы, не требующие госпитализации (переломы без смещения или с незначительным смещением) около 40 % травмы требующие госпитализации, в том числе с целью оперативного лечения 10 %.
В последнее время отмечается тенденция к увеличению сроков иммобилизации переломов, в связи с замедленной консолидацией, что увеличивает сроки реабилитации пациентов и сроки нетрудоспособности пациентов.
Известно, что при сращениях переломов костей происходит ряд сложных как местных, так и общих биологических изменений. Выделяют 5 фаз восстановления костной ткани.
Вторая фаза – дифференциация клеточных элементов гематомы и образование волокнистых структур с образованием клеточно-волокнистых тканей, на основе которых в дальнейшем откладывается костное вещество.
Третья фаза – осаждение костной ткани. В колагеновых волокнах соединительно-тканной мозоли начинают возникать очаги уплотнения с образованием сплошной массы вследствие осаждение белка, на основе которого образуются примитивные костевидные балочки, сначала единичные, а затем в виде густой сети.
Четвертая фаза – образование и обызвествление костной мозоли. Окостевание мозоли происходит в основном за счет кальция крови, куда он поступает из всей костной системы, в т.ч. непосредственно из соседних с переломом участков кости.
Пятая фаза перестройка мозоли с замещением незрелых костных структур более зрелыми и адаптация к условиям нагрузок. Костная мозоль перестраивается соответственно функциональным требованиям, происходит рассасывание одних структур и создание и укрепление других. Перестройка окончательной мозоли продолжается месяцы и даже годы, что зависит от положения сращенных отломков, величины мозоли и соответствия оси конечности функциональным требованиям нагрузок на кость.
В различных литературных источниках указывается, что восстановление перелома кости может нарушаться на любом этапе формирования костной мозоли, при гематоме больших размеров, плохом стоянии обломков, остеопорозе, дефиците кальция в организме, что часто связано с неправильным образом жизни (курение, алкоголь, малоактивный образ жизни, малое время нахождения на солнце), неправильным питанием (недостаточное потребление продуктов, содержащих кальций и фосфор). Все эти факторы влияют на процессы консолидации и плотность костей. В связи с изложенным большой научный и практический интерес имеют работы направленные на изучение механизмов нормализации или ускорения процессов сращения костей, создание на этой основе лекарственных препаратов.
Целью нашей работы было исследование эффективности нового кальций содержащего остеопротектора на скорость формирования костной мозоли при переломах.
Материал и методы исследования
Для изучения были отобраны 300 пациентов (мужчин – 112, женщин – 188) в возрасте от 18 до 62 лет с наиболее часто встречающимися переломами – перелом дистального метаэпифиза лучевой кости и перелом наружной лодыжки голеностопного сустава.
Пациенты разделены на 3 группы:
3 группа (75 пациентов) не принимали препараты кальция.
Всем проводился рентгенологический контроль до наложения гипса и через 3 недели после снятия гипса. Все пациенты получали продукты с высоким содержанием кальция. Для исследования были выбраны средние сроки иммобилизиции переломов – 4 недели.
– у пациентов не принимавших препараты кальция образования костной мозоли не наблюдалось (образование костной мозоли прослеживалась только на 5 неделе);
Пациенты, не принимающие препараты кальция, приступили к реабилитации только через 1,5 месяца, приступить к работе через 2 месяца после травмы.
Источник
